一、公开招标并不适合于药品采购，以公开招标为主的药品集中招标采购方式是需要改变的

    过去世界银行都是公开招标，后来他们采取了邀请招标的方法。如果是公开招标，把价格作为评标的第一要素就不可避免。在竞标之前要做好准备工作，把标准制定好。产品质量和企业可信度是竞标的前提，然后再考虑价格。每个品种最好只有不超过5家企业竞标。这几家企业必须是符合一切资质条件的。但是他们都不能知道彼此的价格，这样才能保证投标价格的公正性。不需要很多的企业来参加竞标，企业要少而精。如果有一百家企业投标，就很难评价每一家企业的质量、可靠性和绩效；所以不需要太多，只需要少数非常好的企业参加竞标就可以了。

    可以根据企业每年的营业额，确定一个规模指标来限制。不能达到这个规模标准的企业不能参加投标，这样所有小的企业都会出局。在进行企业资格预审时，印度的做法是不仅考虑药品质量，同时还要考虑企业规模。要求企业在获得预审资格之前，营业额要达到至少一百万美元。当然，开始的时候标准可以低一些，但要求企业的营业额必须逐年增加。规模太小的企业是不具备保证质量的能力的。作为政府，需要管理的是大规模的企业，而不是小规模的企业。

    关心小企业的情况不应该是医院的职责；医院的职责是要让老百姓用合理的价格买到最好的药。大量小企业的存在对整个行业的发展没有什么好处，那么就不要去考虑它。全世界都存在这个问题，而且是个很大的问题。关于这个情况我们已经专门提交了一篇论文给世界银行。因为大多数国家的小企业都认为卫生部应该考虑他们的生存和发展。在有些国家，政府甚至给条件差的小企业很多钱，去挽救它们，这样做是不对的。

    二、一定要把产品质量和企业可信度综合起来作为必须的竞标条件

    我建议在采购药品的时候要有三条标准：产品质量、企业可信度（能否及时配送）和药品价格。中国政府把质量优先、价格合理作为招标采购必须遵循的基本原则，我完全赞成。但是同时要考虑企业可信度问题，也就是说配送服务一定要及时非常重要。一定要把产品质量和企业可信度综合起来作为必须的竞标条件。世界上最大的非营利供应商是IDA组织（international dispensary association）国际药房协会，它的营业额为1.15亿美元，却只有35家供应商。每一家供应商每年会得到大约500万美元的业务，因此这35家企业都非常珍惜这些机会，提供了非常好的服务。一些供应商是每年签一次合同。

    质量是第一位的。1元人民币的产品尽管很便宜，但你不知道它的质量如何。即使很便宜，只有一元人民币，也可能是浪费的。如果有人对你说你必须买这个一元的产品，你就问他，你会把这种药给你的母亲用吗？对那些价格只有一元，也有质量检验的合格证书的小企业，需要考察他们的年营业额和财务能力。如果规模太小，即使他们有了质量检验报告，可信度也是很低的。一定要先保证质量和企业可信度，然后再考虑价格。产品质量和企业可信度是只有大规模的企业才能保证的。小规模企业不论价格多便宜都不具备这种能力。

三、公立医疗机构应当拒绝采购原研药品

    根据全球基金（http://www.theglobalfund.org/cn/about/how/）的药品采购价格分析数据，仿制药和原研药价格很相似，只是各自的浮动范围不一样。原研药品的价格浮动范围很大，而仿制药的价格浮动范围很小。原研药品的价格高于仿制药品是不正常的。如果是政府采购的话，就应该降低原研药品价格。如果原研药坚持不降价的话，政府就不应该让原研药参加投标。

    公立医疗机构应当拒绝采购原研药品。当看到中国公立医疗机构原研药品的采购数量时，我感到很奇怪，为什么会有那么多？没有真正合适的理由来解释这一现象。许多国家的公共采购系统以很高的价格采购原研药，这是一种浪费。采购原研药与政府和采购政策有很大关系。调查数据显示，（中国公立医疗机构）采购原研药品的数量不是很多，但是它应该为零，根本不该有，仿制药品应该占到100%。

    中国的问题是仿制药的质量和疗效比不上原研药。政府一定要拿出数据，说明仿制药和原研药的疗效是相似的。印度政府就大力推动仿制药的使用。任何医生如果怀疑仿制药的质量，都可以把原研药和仿制药送去检验。如果有问题，政府承担责任。药是谁买的，谁承担检验费用。如果是政府买的，那么政府就应当承担质量检验费用。最后，政府要把检验结果告诉医生，并公之于众。印度政府总共做了3500种仿制药的质量检验，结果只有7种仿制药存在质量问题。所以，医生应该相信仿制药的质量和疗效。我对于仿制药采购的意见，一是要有严格的资质审查；二是要公布质量检验结果。

    四、对药品采购目录应当实行分类管理

    中国是个幅员辽阔、物产丰富的大国，如果只有一个药品集中招标采购机构的话是很危险的。上海、广州、山东的情况都是不同的，可能需要以省为单位进行采购。不要让医院做所有的采购工作。但如果是低于省级的单位采购，采购效率会非常的低，菲律宾就是一个例子。不要对所有药品都集中采购，可以让医院自己采购10~20%。对一些不常使用、价格很低的药品，让医院自己采购是有效率的。医院必须及时公开他们的采购信息，以防止腐败。

    哪些药品需要集中采购呢？通常的做法是对药品采购目录实行分级管理。可采用ABC分类法。譬如有1000个采购品种，可分为ABC三类，其中A类占总支出的80%，大约是20%的品种。这些品种有些是常年必须储备的，如抗生素，手术用药等。有些是每年多少都有变化的。A类品种大约有200个左右，是应该重点关注的部分，一定要集中采购。B类占总支出的15%，占总品种的30%，就是那些使用量虽然比较大，但价格很便宜没有太大利润空间的品种，可以灵活处理；C类占总支出的5%，占总品种的50%，不需要集中采购，因为利润空间很小，这部分可以放手让医院自主采购。

    同一种药品的不同规格也可以分开采购。比如对500剂量的集中采购，250剂量或者更小剂量的让医院自主采购。应该以省为单位进行ABC的分类调查，由中央政府决定哪些药品需要做集中采购。要把注意力放在A类，把这200种药品的集中采购做好就可以了。这是一个很有效的管理办法。

    五、中国的药品价格还有很大的下降空间

目前国际市场上仿制药的价格正在以大约每年2～3%的速度下降。山东和上海调查报告显示，中国公立医疗机构采购的药品价格比印度要高，中国的药品价格还有很大的降价空间。我们有中国山东、上海和印度六个州的价格调查报告。印度六个州调查的价格都很接近。我们可以从报告上看到同一种药品的可比较价格，在印度只有0.38，而在中国却达到1.43。

    我们接下来要讨论原研药品价格偏高的问题。从这几个表格中确实可以发现原研药品价格偏高的现象。但是真正的原因是我们对仿制药的质量没有足够的信心。当您问一个人，您会给您的母亲买仿制药吗？他会回答说不会，我会买原研药给我的母亲。因为他已经根深蒂固地认为只有原研药品才能保证质量。唯一的解决办法就是提高仿制药品的质量。仿制药品也是有质量保证的，人们必须明白这一点。在做这方面努力的同时，我们也需要认识到原研药品也有自己的市场份额，他们也会发展自己的市场。

    1983年，美国就开始意识到了这个问题。美国的一些州出台了相关法规，要求药房人员在拿到医生开的原研药处方时，就直接把它替换成仿制药。既不得告诉病人，也不得告诉医生。这是法律规定。其他国家的法律有所不同，药房人员需要询问病人是否要换成仿制药或者咨询他的医生是否要换成仿制药。你会发现这样的法律比药品强制替换法律更容易通过。美国的这种情况呢，病人没有选择。其他国家的病人可以有很多的选择，因为仿制药品也是有很多不同价格区分的。

    1983年美国仿制药品的应用比率是15%，以后逐年上升，2007已经达到55%。英国也在推行仿制药。1983年英国仿制药品的应用比率是20%，2007年已经达到75%。请务必注意仿制药品应用比率的统计方法，是按数量还是按金额。这份表是按数量统计的。原研药品的成本是仿制药品的五倍，因此在比较仿制药和原研药的应用比率时应该按数量而不能按金额。企业提供的数据一般是按金额计算的，这是不公平的。你们在作统计的时候一定要按数量比较。

    推行仿制药品政策会有很多人抵制，有很大的阻力。我的建议是耐心等待，等仿制药品的质量提升上去，质量有了保证的时候，再全面推行仿制药品政策。一定要注意的是，推行仿制药品的阻力来源是中国当地的企业。他们甚至会联合起来反对。中国要施行这政策会很艰难。1989年、1990年菲律宾一个部长拥护而且要推行仿制药品政策，没多久他就失去了工作。1994年，巴基斯坦政府要推行仿制药品政策，当地的医生、企业就联合起来反对。世界卫生组织一直大力支持仿制药品政策，给会员国政府提出相关建议，但具体实施起来确实很艰难。