致：经办机构

在审阅了所有挂网文件后，我方按照挂网文件的要求，决定属于本次动态调整药品目录中的药品继续参加四川省医疗机构集中上网采购。

我方愿意按照规定提交资料，并承诺所提交的资料真实有效，否则愿承担由此而引起的一切后果。

我方保证挂网品种确认前，将上述挂网品种的挂网药品计算机信息处理费如数交到指定机构。如果申报人没有如数交纳挂网品种的挂网药品计算机信息处理费，挂网经办机构有权取消其挂网资格。

我方愿与全省所有参加招标或跟标的医疗机构组织药品配送，并承担不送配所造成的一切责任。

我方申请继续参加挂网的药品为：（根据申请药品品种数添加）

药品ID号：        药品名及规格:         

药品ID号：        药品名及规格:       

  一、 现我方授权委托下列药品经营企业或自然人为我方上述药品挂网代理人（两种方式只能选择一种）。

  1、药品经营企业名称：                   

法定代表人：           

药品经营许可证号:            地址：                 

营 业 执 照号码：                 盖章：              

授权范围：1）递交挂网药品相关资料；2）挂网药品信息确认及议价；3）代交挂网药品服务费。 注意:选择此种方式需填写第二大点内容.

  2、自然人姓名：          身份证号码：                    

     住      址：           联系电话：                     

授权范围：代表我方参与本次挂网工作，处理一切与之有关的事务。

挂网信息确认时，我方代理人将代表公司到现场，签字、盖章，以明确递交文件的法律效力。

二、药品经营企业具体经办人姓名：             

经办人电话：             

经办人身份证号码 ：               

药品经营企业（盖章）：                

授权委托人（药品生产企业名称）（ 盖章 ）                    

法定代表人（签字）                  

药品生产企业联系人及电话                            

日期：       年    月    日

注意：本委托书原则上不分页，如分页，每页均需盖有药品生产企业、药品经营企业鲜章，如无鲜章视为无效。